Hướng dẫn tiến hành thông khí nhân tạo (cơ học)

Loại máy thở được dùng và

Phương thức TKCH mà ta đã chọn.

dùng phương thức định hướng thể tích

Thể tích khí được đưa vào phổi trong một phút còn gọi là thể tích thông khí phút (Minute Volume, Minute Vetilation - VE) bằng tích số của thể tích khí đưa vào phổi trong một nhịp thở hay còn thể tích khí lưu thông (Tiđal Volume - VT) với tần số máy thở đưa khí vào phổi trong 01 phút (ventilator frequency - f) theo công thức sau: VE  =  VT  x  f

Do vậy Khi sử dụng PT thở thể tích, cần cài đặt 2 trong 3 thông số của công thức đó.

Thông khí phút

Thường được tính theo công thức (lít/phút):

VE   =  4  x BSA* (nam) hoặc VE=  3,5  x BSA*  (nữ).

(*) BSA: Body Surface Area – diện tích da cơ thể (m2)

VE tính được phải được cộng thêm nếu BN có các tình trạng sau:

Sốt: + 9% /1oC.

Toan chuyển hóa: + 20% / -0,1pH.

Stress: 50% - 100% nếu có bỏng rộng, đa chấn thương…

Thể tích khí lưu thông

Thường được tính theo công thức: VT = 5 – 15 ml/ IBW*

(*) Ideal Body Weight – trọng lượng cơ thể lý tưởng(kg).

Chọn VT = 5 – 8 ml/ kg cho nhóm SHHC có tổn thương phổi, hoặc khi có auto-PEEP đáng kể.

Chọn VT = 10 – 15 ml/kg cho nhóm SHHC không có tổn thương phổi.

Nên chọn VT sao cho Pplat tạo ra luôn thấp hơn 30 cmH2O.

Chú ý: Phải tính đến thể tích khí bị nén (Compressible Volume) và thể tích khoảng chết cơ học (Mechanical Dead Space) đặc biệt trong các trường hợp chọn VT thấp hoặc thở máy ở trẻ em.

Tần số máy (lít/phút)

Thường được tính theo công thức:

F = VE / VT hoặc

F =  Flow x TI 

Trong đó:

Flow là tốc độ dòng khí được đưa vào phổi (lít/phút)

TI  là thời gian thở vào (phút)

Có thể ước lượng tùy theo tuổi:

Sơ sinh: 30 – 50 lần/phút.

Trẻ lớn: 20 – 30 lần/phút.

Người lớn: 8 – 20 lần/phút.

Có thể ước lượng theo bệnh sinh:

Căn bệnh phổi tắc nghẽn: 8 – 12 lần/phút.

Căn bệnh phổi hạn chế: 16 – 20 lần/phút.

Phổi bình thường: 12 – 16 lần/phút.

Tốc độ dòng khí

Tốc độ dòng khí  thở vào (Flow Rate, Peak  Flow –  Lưu lượng đỉnh) là lưu lượng khí đo được trong lúc thở vào, một thông số thường cần được cài đặt trên các máy thở có nguồn gốc Hoa Kỳ.

Có thể được tính theo công thức sau:

Flow  =  VT / TI  =  (VT) x  (f) x (TI+TE) / TI

Trong đó:

Flow  =  Tốc độ dòng khí thở vào (Lít/phút).

VT = Thể tích khí lưu thông (Lít).

TI  = Thời gian thở vào (phút).

 F  = Tần số máy (lần/phút).

T E = Thời gian thở ra.

Có thể ước lượng bằng 4 đến 6 lần thể tích thông khí phút để đảm bảo đủ nhu cầu thở vào của BN.

Dạng sóng của dòng khí (Flow waveforms)

Có 3 dạng là dạng dốc thoải (Ramp) tăng dần (Ascending) hoặc giảm dần (Descending), dạng hình vuông (Rectangular) và dạng hình sin (Sinusoidal). Mỗi dạng sóng của dòng khí có tác dụng sinh lý khác nhau:

Áp lực trung bình sẽ cao nhất với dạng giảm dần và thấp nhất với dạng hình sin, tăng dần, hình vuông.

Áp lực đỉnh sẽ thấp nhất với dạng giảm dần và cao nhất với dạng hình sin, tăng dần, hình vuông.

Dạng giảm dần có thể làm cải thiện sự oxy hóa và thông khí do cải thiện sự phân phối khí, có trong PT PCV, PSV, thường được chọn.

Khi sử dụng phương thức định hướng áp lực

Áp lực thở vào (Inspiratory Pressure)

Thường chọn từ 12 – 30 cmH2O.

12 - 20 CmH2O cho SHHC có phổi bình thường.

20 - 30 CmH2O cho SHHC có tổn thương phổi.

Không vượt quá 40 cmH2O trong mọi trường hợp.

Tốt nhất chọn mức áp lực sao cho VT thở ra xấp xỉ mức VT dự tính, hoặc nhìn thấy lồng ngực di động tốt, cân đối và nghe phế âm đều cả hai bên.

Các thông số khác

Áp lực dương cuối thì thở ra (Positive End Expiratory Pressure - PEEP)

Chỉ định:

Khi bắt đầu thở máy ở hầu hết các trường hợp, nên cài đặt PEEP = 5 cmH2O  nhằm mục đích dự phòng xẹp phổi trừ trường hợp đang có tăng áp lực nội sọ nghiêm trọng và đang trong tình trạng sốc – trụy tim mạch.

Khi có tình trạng giảm oxy hóa máu đáng kể (PaO2/ FiO2 x 300), cần thiết phải chọn mức PEEP tối ưu (mức PEEP tạo nên hiệu quả oxy hóa máu tốt nhất mà không gây rối loạn huyết động và căng phổi quá mức) sao cho PaO2 = 60 – 70 mmHg với FiO2 x 0,4 hoặc PaO2/FiO2 x 300.

Trong các bệnh phổi tắc nghẽn (COPD, Hen PQ) có auto-PEEP cao ( >8 cmH2O) cần phải cài đặt PEEP với mức  85% auto-PEEP, nhằm chống auto-PEEP bằng cách nong mở đường thở và giảm công thở.

Cách chọn PEEP tối ưu:

Trên các máy thở hiện đại có màn hình thể hiện các dạng biểu đồ vòng (loops) biểu diễn tương quan giữa thể tích khí được đẩy vào phổi với áp lực tạo ra trên đường thở (Loops P – V) cho phép chọn mức PEEP tối ưu một cách chính xác nhờ xác định “Điểm uốn thấp – lower inflection point ” (PEEPopt = Pinfl + 2).

Khi không có màn hình hiển thị biểu đồ vòng P – V thì phải tăng dần PEEP mỗi 30 phút/lần, mỗi lần từ 2 đến 3 cmH2O cho đến khi đạt mục Tiêu oxy hóa máu mà không gây rối loạn huyết động (thường từ 8 đến 12 cmH2O).

Chú ý:

Nếu vừa có rối loạn huyết động vừa có giảm oxy hóa máu nghiêm trọng (PaO2/FiO2 <200) thì cần thiết phải truyền dịch, dùng thuốc vận mạch để giữ  HA ở mức chấp nhận được cho phép dùng PEEP.

Nếu vừa có tăng áp lực nội sọ vừa có giảm oxy hóa máu nghiêm trọng (PaO2/FiO2 <200) thì vẫn phải dùng PEEP tối ưu đồng thời với tất cả các biện pháp giảm áp lực nội sọ tích cực khác.

Tỉ lệ I/E

Thường chọn I/E =  1/2.

Chọn I/E = 1/3 – 1/4 nếu có tắc nghẽn hoặc auto-PEEP.

Chọn I/E đảo ngược (inverse) trong PT kiểm soát áp lực (PCV) khi có giảm oxy hóa máu nghiêm trọng không đáp ứng với PEEP.

FiO2 (Nồng độ oxy trong khí thở vào)

Thường chọn 100% lúc khởi đầu rồi giảm dần tới mức thấp nhất có hiệu quả

Không nên dùng FiO2 =100% quá 2 giờ liên tục, FiO2 > 60% quá 24 giờ.

Mức nhậy trigger

Mức ngưỡng để BN cần vượt qua để khởi động (trigger) máy thở.

Có ba loại trigger để chọn:

Trigger dòng có thể đặt ở mức 2 - 4 lít/phút, chỉ có ở máy thở hiện đại

Trigger áp lực thường chọn từ –1 đến –2 cmH2O hoặc dưới mức PEEP 1 – 2 cmH2O.

Trigger Timer (thời gian) được dùng trong các PTTKCH kiểm soát (thông qua điều chỉnh tần số máy).

Thở dài (Sigh)

Dùng khi đặt VT thấp (8ml/kg) hoặc khi thở máy kéo dài, nhằm tránh xẹp phổi.

Đặt các giới hạn báo động

Nếu vượt quá trị số này sẽ có báo động (bằng âm thanh chói tai, đèn nhấp nháy)

Về áp lực thở vào

Thường dành cho các PT thể tích.

Giới hạn trên: Còn gọi là áp lực an toàn, nên đặt ở mức lớn hơn áp lực đỉnh (PIP) đọc được trên đồng hồ đo áp lực của máy khoảng 5 –10 cmH2O, nhưng  50 cmH2O, khi vượt quá sẽ có báo động, đồng thời tự động mở van xả.

Giới hạn dưới: Còn gọi là áp lực tối thiểu, nên đặt thấp hơn PIP khoảng 10 cmH2O, nhưng 5 cmH2O để phát hiện hở đường dẫn khí, hoặc tuột máy.

 Về thể tích phút thở ra

Thường dành cho các PT áp lực.

Giới hạn trên và dưới nên đặt ở mức  15% so với VE thở ra

Nếu có SIGH thì giới hạn trên + 25%.

Về giới hạn FiO2 

Thường được dùng đến trong các bệnh phổi mạn

Giới hạn tối thiểu (Min), tối đa (Max) là mục tiêu sinh lý cần đạt được, thường là 88 % - 92 % .

Về các sự cố

Thường được nhà chế tạo thiết kế sẵn, cần kiểm tra trước khi cho Bn thở máy

Ngưng thở (chỉ có ở các PT hỗ trợ)

Mất nguồn điện

Mất nguồn khí nén, oxy …

Theo dõi bệnh nhân trong quá trình thở máy

Mục đích

Đánh giá sự đáp ứng với điều trị, quá trình tiến triển của BN.

Phát hiện kịp thời các biến chứng để xử trí.

Khí máu động mạch

Nên đặt catheter ĐM trong các trường hợp nặng.

Nên làm liên tục 30’/lần, khi ổn định 2 lần/ngày.

Theo dõi O2, EtCO2 không xâm lấn

Ưu điểm chủ yếu là tiện lợi.

Nhược điểm chính là độ tin cậy không cao.

Các yếu tố cơ học của hệ thống hô hấp

Mục đích:

Phát hiện kịp thời những trục trặc của máy thở.